ลูกชายที่ “ใจดีและรักใคร่” ฆ่าตัวตายบนมอเตอร์เวย์หลังจากล้มเหลวร้ายแรงหลายครั้งที่โรงพยาบาลจิตเวช คณะลูกขุนสรุป Michael Cooke ชายชาว Wallaseyวัย 30 ปี เป็นผู้ป่วยในที่โรงพยาบาล Springview ในเมืองBebingtonรัฐ Wirral เมื่อเขาได้รับอนุญาตให้เข้าไปในบริเวณโรงพยาบาลโดยไม่มีผู้ดูแลในวันที่ 16 สิงหาคม 2019 เวลาประมาณ 10.50 น. เช้าวันนั้น เขาถูกรถชนบน M53 .
ในช่วงก่อนที่เขาจะเสียชีวิต ไมเคิลได้มอบกล่องที่บรรจุขนม ลูกปัด และโน้ตให้กับพนักงานต้อนรับและขอให้ส่งต่อไปยังเพื่อนในครอบครัว
พนักงานต้อนรับไม่ได้มอบสิ่งนี้ให้กับแพทย์คนใดของเขา แม้ว่าข้อเท็จจริงในบันทึกจะเปิดเผยว่าสุขภาพจิตของเขาทรุดโทรมลงอย่างหนักก็ตาม และหลังจากนั้นก็ต้องนำสิ่งนี้กลับมาจากขยะทางคลินิกหลังจากที่เขาเสียชีวิต
Michael ถูกควบคุมตัวที่ Springview ภายใต้มาตรา 3 ของพระราชบัญญัติสุขภาพจิตในเดือนกรกฎาคม 2019 หลังจากการประเมินพบว่าเขามีความเสี่ยงต่อความปลอดภัยของตัวเอง ก่อนหน้านี้เขาเคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคออทิสติกสเปกตรัม (ASD) และโรคหลีกเลี่ยงอุปสงค์ทางพยาธิวิทยา (PDA)
เมื่อสัปดาห์ที่แล้ว คณะลูกขุนของศาลชันสูตรพลิกศพของลิเวอร์พูลพบว่าความล้มเหลวหลายครั้งของเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลสปริงวิว “มากกว่าเล็กน้อย” มีส่วนทำให้เขาเสียชีวิต พวกเขายังสรุปว่าเขา “เสียชีวิตด้วยการฆ่าตัวตายในขณะที่มีสุขภาพจิตย่ำแย่โดยที่เขาไม่มีความเข้าใจ”
พ่อแม่ของเขาบอกว่าพวกเขาเชื่อว่าการตายของเขาเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงได้ และประณาม Cheshire and Wirral Partnership NHS Trust (CWP) ซึ่งบริหารงาน Springview ว่า “ไม่มีอะไรจะแตกต่าง” ในแถลงการณ์ที่ออกโดยทีมกฎหมายของพวกเขา Broudie Jackson Canter พวกเขากล่าวว่า: “เราอยากจะขอบคุณคณะลูกขุนแต่ละคน การค้นพบของพวกเขานำมาซึ่งการยอมรับและความรับผิดชอบในสิ่งที่เกิดขึ้น ความล้มเหลวเหล่านี้เป็นสิ่งที่เราในฐานะพ่อแม่ของ Michael ทราบกันดีมาโดยตลอด แต่ เป็นเวลาหลายปีที่ Trust ทำให้เรารู้สึกเหมือนเราเป็นเพียงพ่อแม่ที่ปกป้องมากเกินไป และไม่มีอะไรแตกต่างไปจากนี้อีกแล้ว
“แต่เรารู้ว่าการตายของไมเคิลไม่จำเป็นต้องเกิดขึ้น หลายครั้งระหว่างกระบวนการไต่สวนที่ยาวนานนี้ เราถามตัวเองว่ามันคุ้มไหม และตอนนี้เรารู้แล้วว่าเป็นเช่นนั้น
“ความปรารถนาของเราคือการไม่มีครอบครัวอื่นที่จะผ่านสิ่งที่เรามีมาโดยตลอด มันไม่เกี่ยวกับการกล่าวโทษ แต่เมื่อมีระบบแบบนี้ที่ไม่ได้รักษาผู้ป่วยให้ปลอดภัย ก็ต้องมีการพูดคุยกันว่าเราจะปรับปรุงได้อย่างไร เราหวังว่าการพูดออกไปจะทำให้ผู้คนในชุมชนตระหนักถึงปัญหาเหล่านี้มากขึ้น และป้องกันไม่ให้เกิดอะไรขึ้นกับไมเคิลอีก”
คณะลูกขุนได้ยินว่าการวินิจฉัยโรค ASD ของไมเคิลถูกบันทึกไว้อย่างไม่ถูกต้องในระบบบันทึกอิเล็กทรอนิกส์ CWP และแม้ว่าแพทย์ของเขาที่ Springview จะมีรายงานฉบับสมบูรณ์เกี่ยวกับสุขภาพจิตของเขา แต่พวกเขาก็ไม่เคยอ่าน
เมื่อวันที่ 8 สิงหาคม 2019 พยาบาลสองคนตัดสินใจว่าไมเคิลสามารถลาได้โดยไม่มีผู้ดูแลภายในบริเวณโรงพยาบาล
นโยบายความเชื่อถือกำหนดให้มีการประเมินความเสี่ยงทางคลินิกก่อนการตัดสินใจครั้งนี้ อย่างไรก็ตาม ไม่มีเอกสารใดระบุว่ามีการดำเนินการแล้ว เนื่องจากไม่มีเอกสารการประเมินความเสี่ยงตั้งแต่เข้ารับการรักษา นอกจากนี้ แผนการดูแลของเขาไม่ได้รับการอัปเดตหลังจากการเปลี่ยนแปลงนี้
ก่อนที่เขาจะเสียชีวิต เขาได้รับอนุญาตให้ลาหลายครั้ง ในช่วงเช้าของวันที่ 16 สิงหาคม เขาบอกเจ้าหน้าที่ว่าเขารู้สึกกังวล แต่หลังจากได้รับยา เขาก็ได้รับอนุญาตให้ออกจากโรงพยาบาลได้ เพียง 15 นาทีต่อมาเขาก็เสียชีวิต
คณะลูกขุนได้รับแจ้งว่าไม่มีรั้วล้อมรอบหน่วยจิตเวชทั่วไป นโยบายของ Trust ไม่ได้ให้คำแนะนำเฉพาะเจาะจงว่าควรประเมินความเสี่ยงแบบใดก่อนที่จะอนุญาตให้ลาโดยลำพัง และ “นิ่งเฉย” เกี่ยวกับวิธีพิจารณาความเสี่ยงที่ผู้ป่วยจะหลบหนี
หลังจากการไต่สวนเป็นเวลาห้าวัน คณะลูกขุนลงความเห็นว่ามีโอกาสพลาดที่จะป้องกันการตายของไมเคิล เกี่ยวกับบันทึกที่เขาส่งให้แผนกต้อนรับ พวกเขาเขียนว่า: ” สิ่งนี้ไม่ได้ส่งถึงวอร์ดและเป็นความล้มเหลวที่มีส่วนทำให้ไมเคิลเสียชีวิต โน้ตนี้อาจกระตุ้นให้มีการตรวจสอบกับไมเคิล นี่คือ พลาดโอกาส “
พวกเขายังอธิบายบันทึกการดูแลของเขาว่า “ขาด” และกล่าวว่าการลาอย่างต่อเนื่องนั้น “ไม่เหมาะสม” การที่แพทย์ผู้ป่วยในของเขาไม่สามารถอ่านรายงานฉบับเต็มเกี่ยวกับการวินิจฉัยของเขาได้นั้นถือเป็น “ความล้มเหลวอย่างร้ายแรง”
คำอธิบายของ Michael เกี่ยวกับความรู้สึกวิตกกังวลในเช้าวันที่เขาเสียชีวิตเป็นอีกหนึ่ง “การพลาดโอกาส” ซึ่งน่าจะนำไปสู่การทบทวนสภาพจิตใจของเขา มีข้อสังเกตด้วยว่าเนื่องจากการขาดแคลนพนักงานจึงไม่มีนักจิตวิทยาให้บริการในขณะที่ไมเคิลเป็นผู้ป่วยใน
Credit : ufaslot
